DOSSIERS 09/12/2010

Que nous réserve LA MÉDECINE DU FUTUR ?

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La montée régulière de l’espérance de vie au XXe siècle a d’abord reposé sur la baisse de la mortalité des enfants et des jeunes adultes. Puis, dans la seconde moitié du siècle et surtout à partir des années 70, la lutte contre les maladies cardiovasculaires a fait reculer la mortalité des personnes âgées, accélérant le vieillissement de la population. En France, les plus de 65 ans représentent désormais près d’un quart de la population et l’on compte plus de 13 000 centenaires, contre 200 en 1950. Si la plupart sont en bonne santé, c’est grâce à une meilleure hygiène, à une meilleure alimentation et surtout aux progrès de la médecine. Des avancées importantes se sont produites cette dernière décennie, notamment dans le domaine des maladies à grand risque de mortalité, comme les maladies cardio­vasculaires et les cancers. Les campagnes pour promouvoir une bonne hygiène de vie, les dépistages plus précoces (cancer du sein) et les médicaments plus performants ne sont pas étrangers à ce phénomène. Les progrès de l’imagerie médicale permettront bientôt d’établir des diagnostics plus précis et la médecine régénératrice s’emploiera d’ici quelques années à reconstruire des tissus et des organes à partir de cellules souches (lire l’encadré « Des cellules souches… »). En ce qui concerne le cancer, devenu première cause de mortalité, de récentes statistiques montrent que le nombre de nouveaux cas a augmenté de 89 % entre 1980 et 2005, passant de 170 000 à près de 320 000*. Le nombre de décès n’a cependant augmenté que de 13 % (130 000 en 1980 et 146 000 en 2005), ce qui montre les progrès réalisés dans la prise en charge de la maladie, par l’effet conjoint de diagnostics plus précoces et de traitements plus efficaces.

Vers des traitements personnalisés…

Dans les années à venir, des progrès fulgurants sont attendus dans le traitement des cancers. Alors qu’aujourd’hui de nombreuses « chimios » bombardent aussi bien les cellules saines que les cellules malignes, les futurs médicaments anticancéreux cibleront précisément les gènes ou les protéines responsables de la prolifération des cellules cancéreuses. Comment  ? « En faisant le portrait moléculaire de chaque tumeur, répond le professeur Gilles Vassal, directeur de la recherche clinique et translationnelle à l’institut cancérologique Gustave-Roussy. Il s’agira de décrire toutes les anomalies au niveau des protéines et des gènes caractérisant la tumeur et de proposer au patient des médicaments qui cibleront spécifiquement ces anomalies. » Il existe déjà une quinzaine de traitements ciblés, dont l’herceptine  : ce médicament est un anticorps dirigé contre la protéine HER2, responsable d’une forme très agressive de cancer du sein. A l’avenir, fera-t-on systématiquement le portrait moléculaire de la tumeur avant d’envisager un traitement  ? « Oui, affirme le professeur Vassal, ce sera le cas pour une grande partie des tumeurs, hormis celles qui peuvent guérir par chirurgie seule ou par radiothérapie. Ces portraits moléculaires vont identifier de nombreux sous-groupes de patients. Certaines anomalies ne se retrouveront par exemple que dans 1 à 3 % des cancers du sein. In fine, nous aurons des thérapies à la carte. Ce sera  : un patient, une tumeur, un traitement. » Dans les cinq dernières années, une quinzaine de thérapies ciblées ont obtenu leur autorisation de mise sur le marché (AMM). De nombreuses molécules sont testées  : plus de cinq cents chaque année en cancérologie, même si elles ne parviennent pas toutes jusqu’aux malades.

… et évalués par l’image

Avoir des traitements ciblés, cela veut dire non seulement prélever un échantillon de la tumeur pour en analyser par des techniques sophistiquées les protéines et les gènes anormaux, mais aussi utiliser l’image pour comprendre in vivo ce que sont ces anomalies. Mieux  : il est possible de visualiser en direct l’effet de certains médicaments. On sait depuis quelques années qu’un des moyens de traiter une tumeur est de s’attaquer aux vaisseaux qui la nourrissent, mais jusqu’à présent on prescrivait les médicaments (dits antiangiogéniques) à l’aveugle et, pour en vérifier l’efficacité, on mesurait la tumeur par scanner après deux ou trois mois de traitement. A l’institut Gustave-Roussy, le docteur Nathalie Lassau, responsable du service d’échographie, a développé des techniques d’échographie à l’aide d’un produit de contraste permettant d’évaluer en quinze jours à un mois l’efficacité du traitement. D’où un double bénéfice  : pour le patient, qui ne sera plus traité inutilement pendant deux ou trois mois si le produit est inefficace (sans parler des effets secondaires), et pour la Sécu, d’autant que ces traitements coûtent cher  : comptez 5 000 euros par mois. Le docteur Lassau a donc été missionnée par le ministère de la Santé pour évaluer, avec l’aide de l’Institut national du cancer, le coût de cet examen et voir ce que cela apporte aux patients en termes de coût-efficacité. « Mon objectif, souligne-t-elle, est de valider cette technique, de la standardiser et de la faire reconnaître au niveau international. » En attendant, elle a déjà formé soixante-cinq radiologues, travaillant dans vingt centres anticancéreux français, et commencé une étude au niveau européen. Pour quels cancers cette technique est-elle valable  ? « Pour toutes les formes de cancers métastasés et tous les médicaments, explique le docteur Lassau, sauf ceux concernant le poumon et le cerveau, qui sont plus difficiles à visualiser à l’échographie. »

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* Chiffres de l’Institut de veille sanitaire (INVS). ** D’où l’impossibilité pour les malades porteurs de ce type d’appareil de passer une IRM. La résonance magnétique est en effet incompatible avec la stimulation électrique indispensable à leur cœur.

• Des cellules souches pour régénérer tissus et organes

  On pourra bientôt disposer de peau humaine en quantité illimitée pour soigner les grands brûlés. Une première a récemment été réalisée par des chercheurs français, Marc Paschanski et Christine Baldeschi, qui ont transformé des cellules souches embryonnaires en épiderme. Issues de l’embryon ou du fœtus, celles-ci peuvent se renouveler à l’infini et donner naissance à n’importe quel type de cellules. C’est ainsi que des scientifiques travaillent, à partir de cellules souches, sur la régénération du tissu cardiaque après un infarctus. D’autres ont réussi à réparer des neurones sur des souris rendues parkinsoniennes, d’autres encore sont parvenus à faire pousser des dents de souris. Cela dit, il ne s’agit encore que d’essais sur l’animal.

• Les exploits de la télémédecine

  Détecter une rétinopathie diabétique (risque de cécité) d’un patient à des kilomètres de l’hôpital Lariboisière à Paris, établir un diagnostic d’urgence d’accident vasculaire cérébral (AVC) entre Paris et Rennes, consulter à distance en psychiatrie à Rouen, en dermatologie à Besançon et en cancérologie en Midi-Pyrénées  : tout cela existe déjà grâce à la télémédecine, dont les réseaux s’étendent d’année en année. Les meilleurs experts sont aux manettes, délivrant rapidement un diagnostic ou un second avis et assurant un meilleur suivi des patients.

• 2 questions à Etienne Caniard, président de la Fondation de l’avenir et membre du collège de la Haute Autorité de santé (HAS)

  La médecine prédictive et les progrès thérapeutiques vont engendrer des dépenses importantes. L’accès à ces nouvelles interventions sera–t-il possible pour tous ? Avant de se poser la question du coût du progrès médical, il est urgent de réfléchir aux conséquences de ces progrès sur notre représentation de la médecine. Le modèle qui associait une maladie à une cause et à un traitement est derrière nous. L’accès au séquençage du génome humain, l’apparition de nouveaux marqueurs vont permettre de disposer de nombreuses informations qui n’entraîneront pas forcément de prise en charge. Comment saurons-nous gérer cette nouvelle demande ? Le débat existe déjà autour du dépistage du cancer de la prostate. Si nous dépistons systématiquement, saurons-nous faire comprendre que, face à de petites lésions, il vaut mieux parfois surveiller sans intervenir ou ne risque-t-on pas au contraire de « surtraiter », avec des effets secondaires importants et sans bénéfice évident en termes de mortalité ? L’un des effets du progrès médical est de vivre plus vieux, mais souvent avec des maladies chroniques. Cela signifie qu’il faut accepter que l’objectif de la prise en charge ne soit pas forcément la guérison, mais l’accompagnement, l’apprentissage de la vie avec un certain nombre de handicaps.

  Nous avons un peu évolué en matière de prévention, depuis que nous y sommes encouragés par des campagnes de santé publique : arrêter de fumer, manger moins salé et moins sucré, bouger plus, etc. Nous sommes passés d’une logique de prévention assez limitée à la chasse aux risques tous azimuts. Nous avons donc multiplié le nombre de conduites à risque à prévenir. Nous avons atteint aujourd’hui une limite en ce domaine, dans la mesure où la prévention s’assimile à la nécessité de modifier nos comportements individuels. Du coup, la maladie est de moins en moins perçue comme une fatalité, mais comme la seule conséquence de nos comportements. Attention, cela pourrait faire glisser notre mode de prise en charge. La notion de solidarité qui s’imposait quand la maladie était considérée comme une fatalité ne va-t-elle pas être remplacée par la seule responsabilisation individuelle ?

• Nanotechnologies  : de quoi s’agit-il  ?

  On appelle nanotechnologies l’ensemble des théories et des techniques permettant de produire et de manipuler des objets minuscules à l’échelle du nanomètre, c’est-à-dire du milliardième de mètre (un nanomètre est 30 000 fois plus fin que l’épaisseur d’un cheveu et 100 fois plus petit qu’une molécule d’ADN). Dans le champ de la recherche biomédicale, les nanosciences conduisent à une meilleure compréhension des phénomènes intervenant à une échelle de grandeur comprise approximativement entre 1 et 100 nanomètres, soit l’échelle de la biologie moderne (la taille des molécules, de l’ADN, des protéines ou des virus étant de cet ordre). On attend de nombreuses applications des nanotechnologies. Il existe d’ores et déjà des technologies d’imagerie permettant d’observer des processus biochimiques moléculaires normaux ou pathologiques à l’échelle de la cellule, ce qui ouvre la voie à une détection précoce de certaines maladies. Il existe également des médicaments issus des nanotechnologies  : les nanoparticules. Celles-ci transportent une substance médicamenteuse et un agent de contraste au cœur de la cellule malade, ce qui permet de contrôler par imagerie le dosage du médicament et d’améliorer son efficacité. Certains centres de recherche, notamment dans le domaine du cancer, comme l’institut Gustave-Roussy, appliquent au quotidien cette stratégie thérapeutique.

 Médecine, objectif 2035, de Paul Benkimoun. L’Archipel (374 pages, 24,95 euros).

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 www.e-cancer.fr  : le site de l’Institut national du cancer (INCA)
 www.igr.fr  : le site de l’institut de cancérologie Gustave-Roussy.